FORM – Kuesioner Hotline Compliance

Terima kasih atas kepercayaan Anda untuk menghubungi kami. Agar kami dapat membantu Anda dengan lebih baik, mohon untuk mengisi kuesioner berikut.

Informasi Pribadi

Nama:

Informasi Kontak (email atau WhatsApp):

Hubungan dengan MCCI:

Catatan: Anda dapat memilih untuk tetap anonim; namun, memberikan informasi kontak dapat membantu kami untuk menindaklanjuti dengan pertanyaan tambahan, jika diperlukan, dan memberi tahu Anda mengenai perkembangan tindak lanjut laporan Anda.

Rincian Kejadian

Tanggal Kejadian:

Waktu Kejadian (bisa perkiraan):

Lokasi Kejadian:

Jenis Masalah (Centang semua yang sesuai):

Individu yang Terlibat

Nama orang yang terlibat:

Jabatan (jika diketahui):

Apakah mereka masih bekerja di MCCI:

Deskripsi Kejadian

Harap jelaskan insiden ini dengan detail sebanyak mungkin: (Siapa, apa, kapan, di mana, dan bagaimana kejadian ini terjadi.)

Siapa:

Apa:

Kapan:

Di mana:

Bagaimana kejadian ini terjadi:

Saksi

Apakah ada saksi?

Jika ya, harap sebutkan nama dan informasi kontak mereka (jika diketahui):

Bukti

Apakah Anda memiliki bukti (format : jpg/png/pdf)?

Jika ya, harap jelaskan atau lampirkan salinan:

Laporan Sebelumnya

Apakah Anda pernah melaporkan masalah ini sebelumnya?

Jika ya, kepada siapa dan kapan?

Komentar Tambahan

Apakah ada informasi lain yang ingin Anda bagikan?

Send us a message